A.1 Latar Belakang
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukuso telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Sebagai mana halnya dengan infeksi saluran napas atas (ISPA), otitis media juga merupakan sebuah penyakit langganan anak-anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan sekitar 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hamper dari setengah mereka mengalami tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.
Otitis Media Akut atau (OMA) banyak terjadi pada anak karena sumber infeksi dari tenggorok atau pilek yang terjadi terus menerus. Penyebab OMA dapat berupa virus atau bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukan miroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab OMA tersering adalah Streptokokus Pneumonia, diikuti oleh Haemopilus Influenzae dan Morexella Cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotic. Hal ini dimungkinkan tanpa antibiotikpun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lender.
A.II Tujuan Penulisan
Memberikan pembahasan tentang Otitis Media Akut Supuratif, penyebab, diagnosa, terapi dan komplikasi dari Otitis Media Supuratif Akut.
Sehingga dapat dlakukan tindakan pertolongan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
B. I Definisi
Otitis Media Supuratif Akut (OMA) adalah otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik.
Otitis media akut adalah peradangan telinga bagian tengah yang terjadi kurang dari 6 minggu, biasanya terjadi pada anak-anak. Anak akan mengeluh sakit pada telinga dengan riwayat batuk dan pilek sebelumnya, anak biasanya demam. Pada kasus ini sebaiknya anak dibawa ke dokter, karena jika tidak segera diobati, pada sebagian kasus akan menyebabkan pecahnya gendang telinga.
Anatomi Telinga
Telinga terdiri dari bagian luar, tengah dan dalam. Telinga bagian luar terdiri dari aurikula, meatus acusticus externus dan dan membran timpani bagian luar. Telinga tengah terdiri dari membran timpani bagian dalam, cavitas timpani yang berisi ossicula auditiva, muskulus, cellulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva. Telinga dalam terdiri dari labirintus osseus dan labirintus membranaceus. Labirintus osseus yaitu koklea dan labirintus membranacea terbagi menjadi labirintus vestibularis (sakulus, utrikilus, canalis semisirkularis), duktus koklearis (skala vestibule, skala media, skala timpani), sakus duktus endolimpatikus.
Telinga Luar
Terdiri dari daun telinga, liang telinga sampai membrane timpani:
· Aurikula
1. Helix dan anti heliks
2. Tragus dan anti tragus.
3. Krus Heliks dan dan krus antiheliks.
4. Konka
Bagian yang tidak bertulang rawan:
1. Lobulus.
· Meatus Akustikus Externa
Meatus akustikus externa membentuk lubang yang terdiri dari 2 bagian:
1. Bagian lateral adalah pars kartilagenea: merupakan lanjutan dari aurikulum, mempunyai rambut, kelenjar sebacea dan kelenjar seruminalis.
2. Bagian medial pars osseus: merupakan bagian dari os temporal, tidak berambut terdapat penyempitan, yaitu isthmus, tidak mobile dengan sekitarnya.
Membran timpani bagian luar
· Disebut gendang telinga adalah selaput atau membrane tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam.
· Membrane timpani berbentuk oval yang cenderung condong ke anterior.
· Tinggi sekitar 9-10 mm, lebar 8-9 mm.
· Posisi, membentuk sudut 45% dengan bidang horizontal dan sagital, tepi bawah terletak 6 mm lebih medial dari tepi atas.
· Warna putih mengkilap seperti mutiara.
· Dibagi mejadi 4 kuadran yaitu kuadran anteroposterior, anteroinferior, posterosuperior, dan kuadran posteroinferior.
· Terdiri dari 2 bagian:
1. Pars tensa, terdiri dari 3 lapisan : lapisan luar merupakan kulit tipis dan merupakan lanjutan dari MAE, lapisan medial merupakan mukosa lanujutan dari kavum timpani, lapisan tengah merupakan lapisan fibrous yang terdiri dari 2 jenis serabut, yaitu serabut sirkuler dan serabut radier yang membentuk seperti sarang laba-laba.
2. Pars flaksida, terdiri dari 2 lapisan, memiliki lapisan fibrous dan epitel mukosa.
Telinga Tengah
Telinga tengah terdiri dari membrane timpani bagian dalam, cavitas timpani yang berisi ossikula auditiva, muskulus, celulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva, telinga tengah berbentuk kubus, dengan;
· Batas luar: Membran timpani.
· Batas Depan: Tuba eustachius
· Batas bawah : Vena jugularis
· Batas belakang: Aditus ad antrum
· Batas atas: Tegmen tympani (meningen/otak).
· Batas dalam: berturut-turut dari atas kebawah ( kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, oval window dan antrum promontorium.
Cavitas tympani berisi osikula auditiva, muskulus, celulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva.
1. Osikula auditiva
Berfungsi untuk menghantarkan suara dari udara ke koklea
Terdiri dari maleus, incus dan stapes
2. Muskulus
Terdiri dari m. tensor tympani dan m. stapedius, diinervasi oleh N. facialis dan N. trigeminus dimana berfungsi untuk membatasi gerak dari tulang auditiva.
Perlekatan dari m. tensor tympani dan pars ossea tuba auditiva menuju kolum mallei, berfungsi untuk mengatur keseimbangan tekanan udara antara cavum tympani dengan dunia luar.
Perlekatan dari m.stapedius dari piramida menuju ke collom stapedius, berfungsi untuk meredam suara yang keras, frekwensi rendah dan amplitude yang tinggi.
3. Celulae mastoid.
4. Aditus ad antrum.
Merupakan muara atau lubang yang menghubungkan cavum tympani dengan antrum mastoid.
5. Tuba auditiva
Tuba auditiva adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring.
Tuba auditiva memiliki arti klinis karena nasofaring memiliki banyak flora normal, sehingga jika tekanan cavum tympani lebih rendah maka udara akan masuk dari nasofaring ke cavum tympani sehingga flora normal akan ikut masuk, hail ini dapat memicu infeksi diauris media.
Tuba auditiva dibagi menjadi 2 bagian:
· 1/3 bagian superior, tersusun oleh tulang.
· 2/3 bagian inferior, tersusun oleh kartilago yang berbentuk huruf U.
Fungsi dari Tuba auditiva.
1. Drainase, berdasarkan gerakan membuka tuba dan gerakan silia di mukosa tuba dimana gerakan silia seperti lecutan cambuk yang bergerak dari arah cavum tympani ke nasofaring sehingga menghambat pergerakan kuman yang akan masuk ke auris media. Juga untuk mengeluarkan produk atau kotoran dari auris media.
2. Proteksi, dilakukan oleh jaringan limpoid dan sel goblet dari mukosa tuba, sel goblet menghasilkan lisosom yang bersifat bakterisid.
3. Aerasi, yaitu menjaga keseimbangan tekanan udara dalam telinga terhadap dunia luar melalui proses membuka-menutup tuba, sebagai contoh saat menelan tuba akan membuka.
Telinga dalam terdiri dari:
· Labirin osseus: koklea atau rumah siput, yang berupa setengah lingkaran.
· Labirin membranaseus, terdiri dari:
1. Labirin Vestibuler, yang terdiri dari saculus, utrikulus dan 3 buah kanalis semisirkularis.
2. Duktus koklearis, yang terdiri dari skala vestibule (berisi perilimfe), skala media (berisi endolimpe dan terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis korti, yang membentuk organ korti)dan sekala tympani (berisi perilimfe)
3. Saccus dan ductus endolimfaticus
B. II Epidemiologi
60-80% bayi memiliki paling sedikit satu episode OMA, dan 90% terjadi pada usia 2-3 tahun. Di Amerika Serikat angka kejadian tertinggi dari OMA terjadi pada usia 6-24 bulan, frekwensi OMA terjadi pada masa anak-anak, remaja dan dewasa, biasanya anak laki-laki lebih sedikit dibandingkan dengan anak perempuan. Secara langsung atau tidak langsung kerugian akibat OMA untuk biaya pengobatan dan waktu yang hilang untuk sekolah dan bekerja mendekati angka tiga milyar pada tahun 1995.
B. III Etiologi
Kuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri pyogenik, seperti Streptokokus haemolitikus, stafilakokus aureus, Pneumokokus. Selain itu juga kadang-kadang ditemukan juga Haemopilus influenza, Esherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas auregenosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia 5 tahun.
B. IV Patofisiologi
Telinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus (misalnya muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan bila telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang penting menyediakan pula faktor – faktor humoral, leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar pada otitis media akut. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada telinga tengah merupakan media yang fertile untuk perkembangbiakan mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus beta hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun, meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa.
Gejala klasik otitis media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise dan kadang – kadang nyeri kepala di samping nyeri telinga; khusus pada anak – anak dapat terjadi anoreksia, mual dan muntah. Demam dapat tinggi pada anak kecil namun dapat pula tidak ditemukan pada 30% kasus. Seluruh atau sebagian membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol dan pembuluh – pembuluh darah di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi dan menjadi menonjol. Secara singkatnya dapat dikatakan terdapat abses telinga tengah.
Genetik, infeksi, imunologi dan lingkungan merupakan factor presdiposisi pada anak-anak untuk terkena infeksi telinga. Pada banyak kasus pencetus OMA disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang mengakibatkan kongesti, bengkak dari mukosa nasalis, nasopharynx dan tuba eustachius. Sumbatan dari isthmus tuba auditiva akibat dari penimbunan secret dari telinga tengah: hasil perlawanan tubuh terhadap bakteri atau virus yang berupa nanah sebagai penyebab utama OMA. Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasopharinx kedalam cavum tympani dimungkinkan akibat ada hubungan langsung hidung dan cavum tympani melalui tuba eustachius serta persamaan jenis mukosa antara kedua tempat tersebut.
Pembengkakan pada jaringan sekitar saluran tuba eustachius dapat menyebabkan lender yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah berkumpul di belakang gendang telinga. Jika lender dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami sekitar 24 db (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingaa 45 db (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang banyak tersebut dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.
Pada anak lebih mudah terserang OMA disbanding orang dewasa karena beberapa hal:
System kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.
Saluran Eustachius pada anak masih lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek bila dibandingkan dengan orang dewasa sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relative lebih besar disbanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara eustachius sehingga adenoid yang besar mengganggu terbukanya saluran eustachius. Selain itu saluran eustachius sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi tersebut kemudian menyebar ketelinga tengah lewat saluran eustachius.
B. V Manifestasi Klinis
Perubahan mukosa tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi menjadi 5 stadium:
Stadium Oklusi Tuba Eustachius.
Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membrane tympani akibat terjadinya tekanan negative dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara, hal ini diakibatkan oleh adanya radang di mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran nafas atas berlanjut ke mukosa tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius dan mukosa cavum tympani. Akibatnya mukosa tuba eustachius mengalami edema yang akan menyempitkan lumen tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius terganggu (fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain menyebabkan berkurangnya pemberian oksigen kedalam cavum tympani berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atm dan disebut vacum. Kondisi vakum selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa tympani, berupa:
· Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe.
· Peningkatan permeabilitas dinding sel.
· Terjadinya proliferasi sel kelenjar mukosa.
Perubahan yang terjadi pada mukosa cavum tympani tersebut, mengakibatkan terjadinya perembesan cairan kedalam cavum tympani (transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hidrops ex vacuo. Kadang-kadang membrane tympani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Dimana gangguan telinga yang dirasakan akibatnya vacuum hydrops ex vacuo. Keluhan yang dirasakan: telinga terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu, nyeri pada telinga (otalgia), tinnitus.
Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membrane tympani berubah menjadi retraksi/tertarik ke medial (dengan tanda-tanda) lebih cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan lebih pendek, plika anterior tidak tampak lagi dan refleks cahaya hilang atau berubah
Stadium Hiperemis.
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane tympani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis serta edema secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serousa sehingga masih sukar terlihat.
Stadium Supurasi (Bombans).
Edeme yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum tympani, menyebabkan membrane tympani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, seerta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di cavum tympani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub mukosa. Nekrosisi ini pada membrane tympani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan. Ditempat ini akan terjadi rupture..
Pada orang dewasa biasanya dating dengan keluhan otalgia hebat, pada penderita bayi dan anak rewel dan gelisah, demam tinggi dan ISPA yang disertai biasanya masih ada. Pada pemeriksaan otoskopi: pada meatus akustikus externus tidak didapatkan secret, membrane timpani tampak hiperemi, cembung kea rah lateral (bombans), Terkadang tampak adanya pulsasi (keluar nanah dari lubang perforasi sesuai dengan denyutan nadi.
Stadium Perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar, akibatnya nyeri yang dirasakan penderita berkurang. Selain itu disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada cavum tympani akibat kumpulan mucous , ahkirnya menimbulkan perforasi pada membrane tympani.
Keluhan yang di rasakan sudah banyak berkurang, karena tekanan di cavum tympani sudah banyak berkurang, selain itu keluar cairan dari telinga, penurunan pendengaran dan keluhan infeksi saluran nafas atas masih di rasakan, pada pemeriksaan otoskopi meatus externus masih didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak membrane tympani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di sentral.
Stadium Resolusi
Bila membrane tympani tetap utuh, maka keadaan membrane tympani berlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkuran dan mongering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Pada stadium ini kebanyakan yang masih dirasakan adanya gangguan pendengaran, keluhan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi. Pada pemeriksaan otoskopi meatus akustikus externus bersih dari secret, membrane tympani tidak tampak lagi, warnanya sudah kembali lagi seperti mutiara, yang masih tampak adalah perforasi pars tensa.
B. VI Diagnosis
Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut
o Penyakitnya timbul mendadak (akut)
o Ditemukanya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
1. Menggembungnya gendang telinga.
2. Terbatas/tidak gerakan gendang telinga.
3. Adanya bayangan cairan dibelakang gendang telinga.
4. Cairan yang keluar dari telinga.
o Adanya tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang di buktikan adanya salah satu tanda berikut:
1. Kemerahan pada gendang telinga
2. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.
Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini ( kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak sepesifik untuk OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop, dengan otoskop dapat dilihat gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning atau suram, serta cairan di liang telinga.
Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan tympanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga ). Namun tympanosintesis tidak dilakukan pada sembarng anak. Indikasi dilakukannya tympanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usa 6 minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit., anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberikan respon pada pemberian antibiotic atau dengan gejala yang sangat berat dan komplikasi. OMA harus dibedakan dengan otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA.
Untuk membedakannya dapat dilihat hal-hal berikut:
Gejala dan tanda OMA Otitis media dengan efusi
Nyeri telinga, demam, rewel + -
Efusi telinga tengah + +
Gendang telinga suram + +/-
Gendang yang menggembung +/- -
Gerakan gendang berkurang + +
Berkurangnya pendengaran + +
B. VII Penatalaksanaan
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.
· Pad stadium oklusi tujuannya adalah mengembalikan fungsi tuba eustachius secepatnya. Untuk itu digunakan tetes hidung yang berfungsi sebagai vasokonstriktor untuk mengatasi penyempitan tuba akibat edema. Obat yang dapat digunakan adalah solution efedrin 1% untuk orang dewasa dan 0.25-0.5% untuk bayi danak-anak. Obat lain untuk mengatasi ISPA misalnya golongan aspirin.
· Pada stadium hiperemis, terapi yang di \berikan adalah antibiotic, obat tetes hidung dan analgetik. Antibiotic yang dianjurkan adalah golongan ampicillin dan penisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan kosentrasi yang lebih adekuat di dalam darah, pemberian dianjurkan selama 7 hari. Pada anak ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis.
· Pada stadium supurasi, selain antibiotic, idealnya harus dilakukan miringotomi, bila membrane masih utuh, sehingga rupture membrane tympani dapat dihindari.
· Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar, pengobatan yang dilakukan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotic yang adekuat.
· Pada stadium resolusi ini penderita sudah tidak memerlukan obat-obatan lagi, karena ISPA juga sudah sembuh. Penderita disarankan untuk menjaga kebersihan telinga, tidak boleh kemasukan air atau dikorek-korek guna menghindari kekambuhan.
B. VIII Komplikasi
Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinganya. Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, resiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
Otitis media yang tidak diobati dapat mnyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak. Namun umumnya komplikasi ini jarang terjadi, salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yang tidak diobati.Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukuso telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Sebagai mana halnya dengan infeksi saluran napas atas (ISPA), otitis media juga merupakan sebuah penyakit langganan anak-anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan sekitar 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hamper dari setengah mereka mengalami tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.
Otitis Media Akut atau (OMA) banyak terjadi pada anak karena sumber infeksi dari tenggorok atau pilek yang terjadi terus menerus. Penyebab OMA dapat berupa virus atau bakteri. Pada 25% pasien, tidak ditemukan miroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab OMA tersering adalah Streptokokus Pneumonia, diikuti oleh Haemopilus Influenzae dan Morexella Cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotic. Hal ini dimungkinkan tanpa antibiotikpun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lender.
A.II Tujuan Penulisan
Memberikan pembahasan tentang Otitis Media Akut Supuratif, penyebab, diagnosa, terapi dan komplikasi dari Otitis Media Supuratif Akut.
Sehingga dapat dlakukan tindakan pertolongan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
B. I Definisi
Otitis Media Supuratif Akut (OMA) adalah otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik.
Otitis media akut adalah peradangan telinga bagian tengah yang terjadi kurang dari 6 minggu, biasanya terjadi pada anak-anak. Anak akan mengeluh sakit pada telinga dengan riwayat batuk dan pilek sebelumnya, anak biasanya demam. Pada kasus ini sebaiknya anak dibawa ke dokter, karena jika tidak segera diobati, pada sebagian kasus akan menyebabkan pecahnya gendang telinga.
Anatomi Telinga
Telinga terdiri dari bagian luar, tengah dan dalam. Telinga bagian luar terdiri dari aurikula, meatus acusticus externus dan dan membran timpani bagian luar. Telinga tengah terdiri dari membran timpani bagian dalam, cavitas timpani yang berisi ossicula auditiva, muskulus, cellulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva. Telinga dalam terdiri dari labirintus osseus dan labirintus membranaceus. Labirintus osseus yaitu koklea dan labirintus membranacea terbagi menjadi labirintus vestibularis (sakulus, utrikilus, canalis semisirkularis), duktus koklearis (skala vestibule, skala media, skala timpani), sakus duktus endolimpatikus.
Telinga Luar
Terdiri dari daun telinga, liang telinga sampai membrane timpani:
· Aurikula
1. Helix dan anti heliks
2. Tragus dan anti tragus.
3. Krus Heliks dan dan krus antiheliks.
4. Konka
Bagian yang tidak bertulang rawan:
1. Lobulus.
· Meatus Akustikus Externa
Meatus akustikus externa membentuk lubang yang terdiri dari 2 bagian:
1. Bagian lateral adalah pars kartilagenea: merupakan lanjutan dari aurikulum, mempunyai rambut, kelenjar sebacea dan kelenjar seruminalis.
2. Bagian medial pars osseus: merupakan bagian dari os temporal, tidak berambut terdapat penyempitan, yaitu isthmus, tidak mobile dengan sekitarnya.
Membran timpani bagian luar
· Disebut gendang telinga adalah selaput atau membrane tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam.
· Membrane timpani berbentuk oval yang cenderung condong ke anterior.
· Tinggi sekitar 9-10 mm, lebar 8-9 mm.
· Posisi, membentuk sudut 45% dengan bidang horizontal dan sagital, tepi bawah terletak 6 mm lebih medial dari tepi atas.
· Warna putih mengkilap seperti mutiara.
· Dibagi mejadi 4 kuadran yaitu kuadran anteroposterior, anteroinferior, posterosuperior, dan kuadran posteroinferior.
· Terdiri dari 2 bagian:
1. Pars tensa, terdiri dari 3 lapisan : lapisan luar merupakan kulit tipis dan merupakan lanjutan dari MAE, lapisan medial merupakan mukosa lanujutan dari kavum timpani, lapisan tengah merupakan lapisan fibrous yang terdiri dari 2 jenis serabut, yaitu serabut sirkuler dan serabut radier yang membentuk seperti sarang laba-laba.
2. Pars flaksida, terdiri dari 2 lapisan, memiliki lapisan fibrous dan epitel mukosa.
Telinga Tengah
Telinga tengah terdiri dari membrane timpani bagian dalam, cavitas timpani yang berisi ossikula auditiva, muskulus, celulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva, telinga tengah berbentuk kubus, dengan;
· Batas luar: Membran timpani.
· Batas Depan: Tuba eustachius
· Batas bawah : Vena jugularis
· Batas belakang: Aditus ad antrum
· Batas atas: Tegmen tympani (meningen/otak).
· Batas dalam: berturut-turut dari atas kebawah ( kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, oval window dan antrum promontorium.
Cavitas tympani berisi osikula auditiva, muskulus, celulae mastoid; aditus ad antrum dan tuba auditiva.
1. Osikula auditiva
Berfungsi untuk menghantarkan suara dari udara ke koklea
Terdiri dari maleus, incus dan stapes
2. Muskulus
Terdiri dari m. tensor tympani dan m. stapedius, diinervasi oleh N. facialis dan N. trigeminus dimana berfungsi untuk membatasi gerak dari tulang auditiva.
Perlekatan dari m. tensor tympani dan pars ossea tuba auditiva menuju kolum mallei, berfungsi untuk mengatur keseimbangan tekanan udara antara cavum tympani dengan dunia luar.
Perlekatan dari m.stapedius dari piramida menuju ke collom stapedius, berfungsi untuk meredam suara yang keras, frekwensi rendah dan amplitude yang tinggi.
3. Celulae mastoid.
4. Aditus ad antrum.
Merupakan muara atau lubang yang menghubungkan cavum tympani dengan antrum mastoid.
5. Tuba auditiva
Tuba auditiva adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring.
Tuba auditiva memiliki arti klinis karena nasofaring memiliki banyak flora normal, sehingga jika tekanan cavum tympani lebih rendah maka udara akan masuk dari nasofaring ke cavum tympani sehingga flora normal akan ikut masuk, hail ini dapat memicu infeksi diauris media.
Tuba auditiva dibagi menjadi 2 bagian:
· 1/3 bagian superior, tersusun oleh tulang.
· 2/3 bagian inferior, tersusun oleh kartilago yang berbentuk huruf U.
Fungsi dari Tuba auditiva.
1. Drainase, berdasarkan gerakan membuka tuba dan gerakan silia di mukosa tuba dimana gerakan silia seperti lecutan cambuk yang bergerak dari arah cavum tympani ke nasofaring sehingga menghambat pergerakan kuman yang akan masuk ke auris media. Juga untuk mengeluarkan produk atau kotoran dari auris media.
2. Proteksi, dilakukan oleh jaringan limpoid dan sel goblet dari mukosa tuba, sel goblet menghasilkan lisosom yang bersifat bakterisid.
3. Aerasi, yaitu menjaga keseimbangan tekanan udara dalam telinga terhadap dunia luar melalui proses membuka-menutup tuba, sebagai contoh saat menelan tuba akan membuka.
Telinga dalam terdiri dari:
· Labirin osseus: koklea atau rumah siput, yang berupa setengah lingkaran.
· Labirin membranaseus, terdiri dari:
1. Labirin Vestibuler, yang terdiri dari saculus, utrikulus dan 3 buah kanalis semisirkularis.
2. Duktus koklearis, yang terdiri dari skala vestibule (berisi perilimfe), skala media (berisi endolimpe dan terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis korti, yang membentuk organ korti)dan sekala tympani (berisi perilimfe)
3. Saccus dan ductus endolimfaticus
B. II Epidemiologi
60-80% bayi memiliki paling sedikit satu episode OMA, dan 90% terjadi pada usia 2-3 tahun. Di Amerika Serikat angka kejadian tertinggi dari OMA terjadi pada usia 6-24 bulan, frekwensi OMA terjadi pada masa anak-anak, remaja dan dewasa, biasanya anak laki-laki lebih sedikit dibandingkan dengan anak perempuan. Secara langsung atau tidak langsung kerugian akibat OMA untuk biaya pengobatan dan waktu yang hilang untuk sekolah dan bekerja mendekati angka tiga milyar pada tahun 1995.
B. III Etiologi
Kuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri pyogenik, seperti Streptokokus haemolitikus, stafilakokus aureus, Pneumokokus. Selain itu juga kadang-kadang ditemukan juga Haemopilus influenza, Esherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas auregenosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia 5 tahun.
B. IV Patofisiologi
Telinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus (misalnya muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan bila telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang penting menyediakan pula faktor – faktor humoral, leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar pada otitis media akut. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada telinga tengah merupakan media yang fertile untuk perkembangbiakan mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus beta hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun, meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa.
Gejala klasik otitis media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise dan kadang – kadang nyeri kepala di samping nyeri telinga; khusus pada anak – anak dapat terjadi anoreksia, mual dan muntah. Demam dapat tinggi pada anak kecil namun dapat pula tidak ditemukan pada 30% kasus. Seluruh atau sebagian membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol dan pembuluh – pembuluh darah di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi dan menjadi menonjol. Secara singkatnya dapat dikatakan terdapat abses telinga tengah.
Genetik, infeksi, imunologi dan lingkungan merupakan factor presdiposisi pada anak-anak untuk terkena infeksi telinga. Pada banyak kasus pencetus OMA disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang mengakibatkan kongesti, bengkak dari mukosa nasalis, nasopharynx dan tuba eustachius. Sumbatan dari isthmus tuba auditiva akibat dari penimbunan secret dari telinga tengah: hasil perlawanan tubuh terhadap bakteri atau virus yang berupa nanah sebagai penyebab utama OMA. Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasopharinx kedalam cavum tympani dimungkinkan akibat ada hubungan langsung hidung dan cavum tympani melalui tuba eustachius serta persamaan jenis mukosa antara kedua tempat tersebut.
Pembengkakan pada jaringan sekitar saluran tuba eustachius dapat menyebabkan lender yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah berkumpul di belakang gendang telinga. Jika lender dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami sekitar 24 db (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingaa 45 db (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang banyak tersebut dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.
Pada anak lebih mudah terserang OMA disbanding orang dewasa karena beberapa hal:
System kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.
Saluran Eustachius pada anak masih lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek bila dibandingkan dengan orang dewasa sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relative lebih besar disbanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara eustachius sehingga adenoid yang besar mengganggu terbukanya saluran eustachius. Selain itu saluran eustachius sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi tersebut kemudian menyebar ketelinga tengah lewat saluran eustachius.
B. V Manifestasi Klinis
Perubahan mukosa tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi menjadi 5 stadium:
Stadium Oklusi Tuba Eustachius.
Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membrane tympani akibat terjadinya tekanan negative dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara, hal ini diakibatkan oleh adanya radang di mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran nafas atas berlanjut ke mukosa tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius dan mukosa cavum tympani. Akibatnya mukosa tuba eustachius mengalami edema yang akan menyempitkan lumen tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius terganggu (fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain menyebabkan berkurangnya pemberian oksigen kedalam cavum tympani berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atm dan disebut vacum. Kondisi vakum selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa tympani, berupa:
· Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe.
· Peningkatan permeabilitas dinding sel.
· Terjadinya proliferasi sel kelenjar mukosa.
Perubahan yang terjadi pada mukosa cavum tympani tersebut, mengakibatkan terjadinya perembesan cairan kedalam cavum tympani (transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hidrops ex vacuo. Kadang-kadang membrane tympani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Dimana gangguan telinga yang dirasakan akibatnya vacuum hydrops ex vacuo. Keluhan yang dirasakan: telinga terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu, nyeri pada telinga (otalgia), tinnitus.
Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membrane tympani berubah menjadi retraksi/tertarik ke medial (dengan tanda-tanda) lebih cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan lebih pendek, plika anterior tidak tampak lagi dan refleks cahaya hilang atau berubah
Stadium Hiperemis.
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane tympani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis serta edema secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serousa sehingga masih sukar terlihat.
Stadium Supurasi (Bombans).
Edeme yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum tympani, menyebabkan membrane tympani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, seerta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di cavum tympani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub mukosa. Nekrosisi ini pada membrane tympani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan. Ditempat ini akan terjadi rupture..
Pada orang dewasa biasanya dating dengan keluhan otalgia hebat, pada penderita bayi dan anak rewel dan gelisah, demam tinggi dan ISPA yang disertai biasanya masih ada. Pada pemeriksaan otoskopi: pada meatus akustikus externus tidak didapatkan secret, membrane timpani tampak hiperemi, cembung kea rah lateral (bombans), Terkadang tampak adanya pulsasi (keluar nanah dari lubang perforasi sesuai dengan denyutan nadi.
Stadium Perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar, akibatnya nyeri yang dirasakan penderita berkurang. Selain itu disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada cavum tympani akibat kumpulan mucous , ahkirnya menimbulkan perforasi pada membrane tympani.
Keluhan yang di rasakan sudah banyak berkurang, karena tekanan di cavum tympani sudah banyak berkurang, selain itu keluar cairan dari telinga, penurunan pendengaran dan keluhan infeksi saluran nafas atas masih di rasakan, pada pemeriksaan otoskopi meatus externus masih didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak membrane tympani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di sentral.
Stadium Resolusi
Bila membrane tympani tetap utuh, maka keadaan membrane tympani berlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkuran dan mongering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Pada stadium ini kebanyakan yang masih dirasakan adanya gangguan pendengaran, keluhan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi. Pada pemeriksaan otoskopi meatus akustikus externus bersih dari secret, membrane tympani tidak tampak lagi, warnanya sudah kembali lagi seperti mutiara, yang masih tampak adalah perforasi pars tensa.
B. VI Diagnosis
Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut
o Penyakitnya timbul mendadak (akut)
o Ditemukanya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
1. Menggembungnya gendang telinga.
2. Terbatas/tidak gerakan gendang telinga.
3. Adanya bayangan cairan dibelakang gendang telinga.
4. Cairan yang keluar dari telinga.
o Adanya tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang di buktikan adanya salah satu tanda berikut:
1. Kemerahan pada gendang telinga
2. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.
Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini ( kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak sepesifik untuk OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop, dengan otoskop dapat dilihat gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning atau suram, serta cairan di liang telinga.
Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan tympanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga ). Namun tympanosintesis tidak dilakukan pada sembarng anak. Indikasi dilakukannya tympanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usa 6 minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit., anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberikan respon pada pemberian antibiotic atau dengan gejala yang sangat berat dan komplikasi. OMA harus dibedakan dengan otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA.
Untuk membedakannya dapat dilihat hal-hal berikut:
Gejala dan tanda OMA Otitis media dengan efusi
Nyeri telinga, demam, rewel + -
Efusi telinga tengah + +
Gendang telinga suram + +/-
Gendang yang menggembung +/- -
Gerakan gendang berkurang + +
Berkurangnya pendengaran + +
B. VII Penatalaksanaan
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.
· Pad stadium oklusi tujuannya adalah mengembalikan fungsi tuba eustachius secepatnya. Untuk itu digunakan tetes hidung yang berfungsi sebagai vasokonstriktor untuk mengatasi penyempitan tuba akibat edema. Obat yang dapat digunakan adalah solution efedrin 1% untuk orang dewasa dan 0.25-0.5% untuk bayi danak-anak. Obat lain untuk mengatasi ISPA misalnya golongan aspirin.
· Pada stadium hiperemis, terapi yang di \berikan adalah antibiotic, obat tetes hidung dan analgetik. Antibiotic yang dianjurkan adalah golongan ampicillin dan penisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan kosentrasi yang lebih adekuat di dalam darah, pemberian dianjurkan selama 7 hari. Pada anak ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis.
· Pada stadium supurasi, selain antibiotic, idealnya harus dilakukan miringotomi, bila membrane masih utuh, sehingga rupture membrane tympani dapat dihindari.
· Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar, pengobatan yang dilakukan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotic yang adekuat.
· Pada stadium resolusi ini penderita sudah tidak memerlukan obat-obatan lagi, karena ISPA juga sudah sembuh. Penderita disarankan untuk menjaga kebersihan telinga, tidak boleh kemasukan air atau dikorek-korek guna menghindari kekambuhan.
B. VIII Komplikasi
Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinganya. Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, resiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mngurangi pendengaran anak serta dapat menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.
B. IX Prognosis
Prognosis pada OMA baik bila diberikan terapi yang adekuat (antibiotic yang tepat dan dosis cukup).
B. IX Prognosis
Prognosis pada OMA baik bila diberikan terapi yang adekuat (antibiotic yang tepat dan dosis cukup).
tidak ada daftar pustakanya nih payah
BalasHapus